病態

心原生脳塞栓症は脳梗塞の原因の一つであり、不整脈（心房細動、AFと呼ばれる）によって起こります。不整脈で心臓の中で血液のよどみが生じ、血の塊（血栓）ができ、これが血流に乗って脳血管に到達し閉塞させてしまう疾患です。

症状

突然に太い脳血管が詰まるため、重篤な症状（意識障害、失語症、顔面麻痺、片側の上下肢の麻痺など）が生じます。

治療１—　脳梗塞急性期治療（t-PA点滴）

脳梗塞発症急性期治療としてまずt-PA（ティーピーエー：組織プラスミノーゲン活性化因子）静注療法が考慮されます。t-PAとは血栓を溶かす薬（血栓溶解薬）であり、脳血管を閉塞している血栓を溶かすことで脳への血液の流れ（脳血流）を早期に回復させ、完全に梗塞に陥ってない脳を障害から救う点滴治療です。血流再開までに時間が経過してしまうと脳細胞が死んでしまい梗塞巣となってしまう（血流がなくなった箇所の脳の機能が完全に失われてしまう）ため、t-PAの投与はできるだけ早く開始することが推奨されています。①脳梗塞発症後4.5時間以内、あるいは②発症時間不明で症状発見から4.5時間以内で画像上発症早期と診断される場合、に投与が可能となります。ただし、この点滴で出血をきたす可能性があるため、既往歴によっては投与ができないことがあります。

治療２—　脳梗塞急性期外科的治療　“血栓回収療法”

主幹動脈（脳の比較的太い血管）が閉塞した場合、発症から24時間以内で適応があれば、カテーテルによる血栓の除去　“血栓回収療法” を行います。t-PA点滴（治療１）と併用することもあります。ステントレトリーバーと呼ばれるワイヤーの先端に網目状の金属がついたデバイス（治療機器）や吸引カテーテルと呼ばれる血栓を吸引することができるカテーテルを用いて血栓の除去を行います。この治療分野では毎年新たな機器が次々と生み出され、今後も発展が期待されています。

「急性期脳梗塞に対する血栓回収療法」ヘルスケアチャンネル　メドトロニック公式
https://www.youtube.com/watch?v=F3r1pG5EBlU

当院症例提示：心原性脳塞栓症による左中大脳動脈閉塞

この患者さんは70代の男性の方です。健診で不整脈を指摘されていましたが、治療はされていませんでした。突然の右手、右足の完全麻痺、失語症（全く話すことができない）などの症状で救急搬送されました。発症から１時間で病院に到着し、発症から１時間30分でt-PA点滴(治療１)を開始し、1時間50分でカテーテル治療（治療２：血栓回収療法）を開始(図１)、発症から２時間30分で血栓が摘出でき、閉塞していた血管の血流が再開通しました。（図２）

来院時にすでに血が足りなくなっていた箇所（図３）がありましたが、血栓回収療法を行うことで脳梗塞に至った箇所は狭い範囲にとどまりました（図４）。この患者さんは入院から17日目に無症状で退院されました。血栓で血管が閉塞したままであった場合は、非常に広い範囲で脳梗塞が生じていたと予想され（図5）、その場合には発症時の症状（右手足の完全麻痺、失語症）が重い後遺症として残っていた可能性が高いと考えられます。

治療3—　再発予防

心房細動をお持ちの患者さんは、投薬（抗凝固療法）を行い、血栓ができないようにすることで心原生脳塞栓症の予防を行います。チャッズ（CHADS2）スコア（下図参照）を元に、心房細動の患者さんにどれくらい脳塞栓を起こす危険性があるかを予測し、適切な内服治療を行います。

図）心房細動の投薬療法チャート（2020年改訂版　不整脈薬物治療ガイドライン）

抗凝固薬１：ワルファリン

古くから使われているお薬で、効き方にも個人差があるうえに、同じ患者さんでもその効果が日によってばらつくため、常に血液検査で効果をみながら投薬量を決める必要があります。またビタミンKに作用するため、ワルファリン内服中は納豆などの食べ物が禁止・制限されます。

抗凝固薬２：DOAC(直接作用型経口抗凝固薬)

ワルファリンより後に登場した薬です。新規抗凝固薬のメリットは、梗塞予防効果はワルファリンと同等か、優れている上に、脳出血やその他の大出血の危険性が低いという点です。

しかし薬の適応には患者さんそれぞれの体の状態も大きく関わりますので、心房細動をお持ちの患者さんは主治医の先生とよくご相談ください。